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企业补充医保补短板 再延伸
编辑:    来源:     时间:2016-09-05    点击:101
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??????? “创建幸福蒙东,就要统筹社会保险、企业补充保险、财务支付、心连心帮扶等机制的协同联动,完善员工困难帮扶体系,让企业成为员工化危解难的坚强后盾,尽企业所能让员工病有所医、难有所助、贫有所济,防止遇难无助、因病致贫”。这是刘明胜董事长在年中会上掷地有声的发言。短短几天后,新的企业补充医疗保险管理办法于8月1日起正式施行。
那么就让大家细细研读,掀开新的企业补充医疗保险管理办法的层层面纱,来寻找它们的不同之处与大家想要关注的那些条例。  
四项不同
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??????? 不同之一:调整了企业补充医疗保险基金计提比例。
??????? 原管理办法中计提比例是企业上年度职工工资总额缴费比例的4%;新的管理办法规定缴费比例为5%。
??????? 不同之二:修订和完善了各级社保管理机构职责。
??????? 一是企业社保中心的职责新增了负责贯彻落实国家、地方政府及集团企业补充医疗保险的相关政策,制定蒙东能源企业企业补充医疗保险的管理办法并组织实施;负责蒙东能源企业本部企业补充医疗保险管理工作。
??????? 二是新的管理办法增加了各参保单位社保管理机构的责任,规定各参保单位社保管理机构负责本单位补充医疗保险资金的提取和按期缴纳工作;负责本单位企业医疗保险补助的初审、申报、补助支付、会计账务工作;负责本单位企业补充医疗保险基金决算报表的初审和申报工作;负责本单位参保员工企业补充医疗保险档案的建立、存档和保存及销毁工作。
??????? 不同之三:扩大了企业补充医疗保险报销范围。
??????? 新增丙类药费报销项目。患有25种特重病的参保人员,在住院治疗期间,确需使用丙类药品发生的医疗费用,报销标准为60%;其他疾病住院治疗期间,丙类药费超过3万元以上的,按丙类药费用总额的60%比例报销。丙类药费补助报销标准根据企业补充医疗保险基金收支情况和承担能力,进行适时调整。
??????? 不同之四:增加了企业补充医疗保险管理的约束条款等内容。
??????? 新的管理办法要求:
??????? 由企业社保中心聘请权威医疗机构专家成立审核委员会,对丙类药品使用情况进行审核,审核符合医疗诊断的予以报销。对有弄虚作假、虚开药品、过度医疗、骗取补充医疗保险基金行为的,在企业系统内进行通报,并按员工奖惩管理办法给予相应处分,情节严重的解除劳动合同,同时追究相关经济责任。
??????? 对发生以下情况的医疗费,企业补充医疗保险不予支付:
??????? 与诊断不相符的药品费用;非定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;应当由第三人负担的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由公共卫生负担的;其他不应由企业补充医疗保险基金支付的。
四大问题
  
??????? 一、何为25种特重病
??????? 恶性肿瘤;急性心肌梗塞;脑中风后遗症(永久性的功能障碍);重大器官移植术或造血干细胞移植术(须异体移植手术);冠状动脉搭桥术(须开胸手术);终末期肾病(须透析治疗或肾脏移植手术);多个肢体缺失(完全性断离);急性或亚急性重症肝炎;良性脑肿瘤(须开颅手术或放射治疗);慢性肝功能衰竭失代偿期(不包括酗酒或药物滥用所致);脑炎后遗症或脑膜炎后遗症(永久性的功能障碍);深度昏迷(不包括酗酒或药物滥用所致);双耳失聪(永久不可逆);双目失明(永久不可逆);瘫痪(永久完全);心脏瓣膜手术(须开胸手术);严重阿尔茨海默病(自主生活能力完全丧失);严重脑损伤(永久性的功能障碍);严重帕金森病(自主生活能力完全丧失);严重III度烧伤(至少达体表面积的20%);严重原发性肺动脉高压(有心力衰竭表现);严重运动神经元病(自主生活能力完全丧失);语言能力丧失(完全丧失且经积极治疗至少12个月);重型再生障碍性贫血;主动脉手术(须开胸或开腹手术)。
??????? 二、剩余的基金怎么用
??????? 企业社保中心对企业补充医疗保险基金统筹安排,平衡使用,实行实报实销。当年结余的基金转入下年使用。
??????? 三、超大额医疗补助如何报销
??????? 参保人员患病超过属地大额医疗保险最高限额后,仍符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,由所在单位社保管理机构携带患者住院病历、医疗费明细和医疗费收据及有关证明材料,报企业社保中心审核批准后,按有关规定报销。
??????? 四、一次性医疗费补助如何报销
??????? 一次性医疗费补助每年报销一次。申请补助的人员需持符合规定的门诊、住院医疗费有效收据,报本单位社保管理机构审核,本单位社保管理机构填写一次性补助审批表,并由本单位主要领导签字后报企业社保中心审核。企业社保中心对相关资料进行核实,对符合条件的,经企业分管领导审批后,按一定比例给予补助。
两项注意
??????? 一是各参保单位当月提取的企业补充医疗保险基金应于当月17日前上缴企业社保中心。对逾期未缴者,按日收取2‰的滞纳金;全年累计三个月不缴费的,取消其企业补充医疗保险参保资格,停止其单位参保人员企业补充医疗保险待遇。
??????? 二是门诊医疗费补助报销中的年龄按虚年计算。在职职工和退休人员门诊报销按月核定,当年新调入、调出职工报销门诊医疗费时按起薪和停薪之月起核定门诊报销金额,当年退休人员从领取养老金之月起,按退休人员标准报销。本单位社保机构凭符合财务规定的医药费有效票据定期限额报销。报销额度当年有效,不结转使用。

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